بازنگری در اختلال ADHD بزرگسالان

روش تشخیص بیماری ADHD در بزرگسالان، در حال حاضر شامل افراد بیشتری می‌شود، ولی این به معنی این نیست که این بیماری بیش از حد تشخیص داده می‌شود.

در اواخر سال ۲۰۲۳، هنگام استراحتی در یک کنفرانس در بالتیمور، نموداری از نیویورک تایمز را که بر اساس داده‌های دقیق سرشماری تهیه شده بود، با یکی از همکارانم از مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC) به اشتراک گذاشتم. این داده‌ها افزایش چشمگیری را از سال ۲۰۲۰ در تعداد آمریکایی‌هایی نشان می‌داد که از مشکلات شدید در حافظه، تمرکز یا تصمیم‌گیری شکایت کرده‌اند، علائمی که از نشانه‌های اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی (ADHD) هستند.
دقایقی پیش از آن، همکارم نموداری با منحنی تقریباً مشابه ارائه داده بود، اما این یکی روند افزایشی چشمگیر تجویز داروهای محرک (stimulant) برای بزرگسالان از سال ۲۰۲۰ را نشان می‌داد. تا سال ۲۰۲۳، داده‌های CDC تأیید کرده بودند که ۷.۸ درصد از بزرگسالان آمریکایی گزارش داده‌اند که دارای تشخیص ADHD هستند. جست‌وجوهای گوگل درباره‌ی «ADHD» افزایش یافت و ویدیوهای تیک‌تاک با برچسب و تگ ADHD# بیش از ۲۰ میلیارد بازدید به دست آوردند.


در بدترین حالت، ممکن است که با یک اپیدمی ADHD بزرگسالان در ایالات متحده روبرو باشیم. در بهترین حالت، ADHD اکنون به‌طور ناگهانی در میان عموم مردم «مد روز» شده است. با این حال، احتمال سومی نیز وجود دارد: چه خوب و چه بد، دسته‌بندی تشخیصی ADHD ممکن است در حال فراگیرتر شدن باشد.
آیا ADHD در بزرگسالی ایجاد می‌شود؟
بیایید احتمال وقوع یک اپیدمی ADHD بزرگسالان را بررسی کنیم. این گزینه تنها در صورتی امکان‌پذیر است که پدیده‌ی بروز ADHD در بزرگسالی واقعاً معتبر باشد. ADHD در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM) به عنوان یک اختلال عصب‌تحولی (Neurodevelopmental) طبقه‌بندی می‌شود ، این راهنما توسط انجمن روان‌پزشکی آمریکا منتشر می‌شود و تشخیص مسئولانه‌ی اختلالات روانی توسط درمانگران را هدایت می‌کند.
دسته‌بندی اختلالات عصب‌تحولی (که شامل ناتوانی ذهنی و اختلال طیف اوتیسم نیز می‌شود)، با عملکرد مختل‌شده مغز به دلیل رشد عصبی غیرعادی مشخص می‌شود. ADHD عمدتاً به‌صورت ژنتیکی به ارث می‌رسد، اما تحت تأثیر عوامل محیطی مانند فشارهای روانی یا حمایت‌های محافظ نیز قرار دارد.
بر اساس تعریف DSM، اختلالات عصب‌تحولی در دوران کودکی آغاز می‌شوند، اما معمولاً تا پایان عمر ادامه دارند. در مورد ADHD، DSM الزام می‌کند که برخی از علائم مانند مشکلات در خودتنظیمی از جمله عدم توجه، بیش‌فعالی، بی‌قراری ذهنی و تکانشگری، تا پیش از ۱۲ سالگی آغاز شده باشند.


مطابق با توصیف DSM، تحقیقات نشان می‌دهد که ADHD برای اکثر افراد مبتلا یک تجربه مزمن و مادام‌العمر است. مطالعاتی که احتمال واقعیِ شروع ADHD در بزرگسالی را بررسی کرده‌اند، عمدتاً بی‌نتیجه بوده‌اند.
پس دلیل افزایش نرخ ADHD در بزرگسالان آمریکا در پنج سال اخیر چیست؟
یکی از دلایل ممکن این است که DSM فراگیرتر شده است. در سال ۲۰۱۳، DSM به نسخه پنجم (DSM-5) بازبینی شد و چند تغییر در آن ایجاد شد که معیارهای تشخیص ADHD را به‌طور رسمی آسان‌تر کردند. با این حال، هنوز مشخص نیست که این تغییرات چه تأثیری بر نرخ‌های تشخیصی آینده گذاشته‌اند.
در DSM-5، سن شروع علائم از ۷ سال به ۱۲ سال افزایش یافت، تعداد علائم موردنیاز برای تشخیص ADHD در بزرگسالان از شش به پنج کاهش یافت، شدت اختلال در عملکرد روزانه موردنیاز برای تشخیص کاهش یافت، و افراد دارای اختلال طیف اوتیسم نیز می‌توانند تشخیص همزمان ADHD دریافت کنند.
در نهایت، این تغییرات که محدوده‌ی تشخیص را گسترش داده‌اند، می‌توانند باعث افزایش نرخ تشخیص ADHD در بزرگسالان و کودکان شده باشند. با این حال، از آن‌جایی که این بازبینی در سال ۲۰۱۳ انجام شد، به نظر نمی‌رسد که مستقیماً باعث جهش ناگهانی تشخیص‌های ADHD در دهه ۲۰۲۰ شده باشد.


با این وجود، سهل‌گیری در معیارهای تشخیص ADHD در سال ۲۰۱۳ ممکن است یکی از عوامل زمینه‌ساز روند انفجاری آن در دهه ۲۰۲۰ بوده باشد.

با اینکه DSM-5 (راهنمای تشخیص اختلالات روانی)، ADHD را به‌صورت یک اختلال دوگانه (یا داری، یا نداری) معرفی می‌کند، در واقع ADHD یک مقوله‌ی سیاه‌وسفید نیست، بلکه مجموعه‌ای از علائمی‌ست که در یک طیف (continuum) ظاهر می‌شوند. در حقیقت، تشخیص ADHD نشان‌دهنده‌ی وضعیتی‌ست که در انتهای شدید یک طیف رفتاری قرار دارد، مشابه با بیماری‌هایی مانند فشار خون بالا یا چاقی.
ارائه‌دهندگان خدمات درمانی معمولاً از چک‌لیستی از رفتارها استفاده می‌کنند که در مجموع سطح «ADHD تیپ‌وار» (trait ADHD) هر فرد را مشخص می‌کند. همه‌ی افراد در این طیف جایی دارند. این طیف شامل توانایی‌هایی مانند:
• تمرکز کردن
• سازمان‌دهی وظایف
• به خاطر سپردن کارهای روزمره
• تنظیم سطح فعالیت کلامی و حرکتی


افرادی که سطح ADHD تیپ‌وار کمی دارند، در بیشتر این رفتارها عملکرد خوبی دارند. کسانی که سطح ADHD تیپ‌وار بالایی دارند، در بسیاری از این موارد دچار مشکل هستند. اگر فردی در چک‌لیست عملکردی بالاتر از میانگین داشته باشد، آن را یک نقطه‌ی قوت می‌نامیم. اگر پایین‌تر از میانگین باشد، آن را نقطه‌ی ضعف یا علامت تلقی می‌کنیم.
در جمعیت ایالات متحده، ADHD تیپ‌وار به‌صورت یک منحنی زنگوله‌ای (Bell Curve) توزیع شده است و درمانگران باید تصمیم بگیرند که مرز میان ضعف رفتاری و تشخیص بالینی کجاست.
به‌صورت رسمی، DSM-5 برای بزرگسالان یک حداقل علائم تعیین کرده است:
حداقل پنج مورد از ۹ علامت رسمی از دسته‌های بی‌توجهی یا بیش‌فعالی/تکانشگری. اما بسیاری از علائم ADHD رایج و قابل ارتباط برای بیشتر افراد هستند به‌طور متوسط، یک فرد بزرگسال آمریکایی بین ۲ تا ۳ علامت را تجربه می‌کند.
اما چه حدی از شدت، برای آن‌که یک علامت به‌حساب آید، کافی‌ست؟
درمانگران با تجربه می‌گویند وقتی که فرد به‌دلیل علائم برجسته و مزمن ADHD، قادر به مدیریت زندگی روزمره نیست، تشخیص ADHD منطقی‌ست. با این حال، همیشه یک ناحیه‌ی خاکستری وجود دارد، زمانی که فرد با نقاط ضعف خفیف در ADHD مواجه است ولی مشکل جدی در عملکرد روزانه ندارد.

تشخیص ADHD بزرگسالان در موردهایی مانند «جیک» آسان است.
جیک (نام مستعار)، ۲۶ ساله است. من او را زمانی که در کلاس سوم، کاملاً بیش‌فعال و پرجنب‌وجوش بود برای اولین‌بار ملاقات کردم. اگر امروز جیک وارد یک کلینیک روان‌پزشکی شود و برای ADHD بزرگسالان ارزیابی بخواهد، می‌تواند داستان‌های شفافی از دوران کودکی‌اش بگوید؛ کودکی که ورزشکار بود ولی به‌شدت مورد زورگویی قرار می‌گرفت، و به‌دلیل مشکلات شدید در تمرکز و انجام تکالیف، در مدرسه از کمک‌های ویژه بهره‌مند می‌شد.
والدینش که به‌شدت درگیر بودند، می‌توانند تجربه‌ی خود را از کشمکش با او برای بهداشت فردی و فداکاری برای حمایت تحصیلی‌اش روایت کنند، تلاشی که در نهایت او را به زور به پایان دبیرستان رساند.
اکنون که یک بزرگسال جوان است، همچنان با والدینش زندگی می‌کند، دوستانی ندارد، گوشه‌گیر است و در دنیای بازی‌های رایانه‌ای غرق شده. گرچه با شش سال تلاش، مدرک کارشناسی آموزش گرفته و امیدوار است معلم شود، ولی به‌دلیل بی‌ثباتی انگیزه برای جستجوی شغل و مشکلات در تعاملات اجتماعی، فعلاً در گیشه‌ی بلیت باغ‌وحش محلی کار می‌کند. چون ماشین ندارد (دو ماشین قبلی را از بین برده و توان خرید جدید ندارد)، پدرش هر روز صبح او را سر کار می‌رساند.
ناتوانی‌های جیک به‌دلیل ADHD برای درمانگر کاملاً مشهود است. او به‌دلیل سطح بالای و مزمن ADHD تیپ‌وار، عواقب منفی متعددی را تجربه کرده که به‌شدت بر عملکرد روزانه‌اش اثر گذاشته‌اند.
مشابه جیک، بزرگسالان مبتلا به ADHD ممکن است با مجموعه‌ای از مشکلات مواجه شوند از جمله:
• بی‌ثباتی شغلی
• ناتمام ماندن تحصیلات
• روابط خانوادگی پرتنش
• روابط اجتماعی محدود
• حوادث رانندگی و مسائل ایمنی
• چالش در مدیریت خانه و زندگی

و همچنین اختلالات روان‌شناختی پنهان مانند:
• کاهش عزت‌نفس
• واکنش‌های استرسی
• اضطراب و تردید نسبت به خود
• حس قطع ارتباط با دیگران

حالا نمونه‌ای دیگر: تشخیص مرزی ADHD در بزرگسالان، مثل «ربکا»
ربکا (نام مستعار) وقتی برای بررسی ADHD وارد کلینیک شد، ۴۱ سال داشت. تا پیش از دوران کرونا اصلاً به ذهنش نرسیده بود که ممکن است ADHD داشته باشد. اما در آن دوران، تبلیغات فیسبوکی مکرراً برایش نمایش داده می‌شدند. یکی از آن‌ها نوشته بود:
«سخت کار می‌کنی ولی پیشرفت نمی‌کنی؟ شاید ADHD تشخیص داده‌نشده داشته باشی.»
تبلیغی دیگر می‌پرسید:
«دو دل هستی؟ مضطربی؟ یک تست دو دقیقه‌ای می‌تونه بگه ADHD داری یا نه.»
یک روز، حس کنجکاوی بر ربکا غلبه کرد و روی یکی از تصاویر کلیک کرد. با مرور زندگی ۲۰ ساله‌ی بزرگسالی‌اش، به این فکر افتاد که شاید یک تشخیص ADHD بتواند برخی از ناکامی‌ها و دشواری‌هایی را که تجربه کرده، توضیح دهد.
در این شرایط، درمانگر ربکا ممکن است در تصمیم‌گیری برای ارائه‌ی تشخیص ADHD مرزی دچار تردید شود.

بارزترین موضوع برای ربکا، ناکامی‌ در روابط عاطفی بود. البته او یک رابطه‌ی جدی چهارساله با پسری داشت که فردی آرام و باثبات بود. آن پسر صاحب خانه‌ای بود که در آن با هم زندگی می‌کردند و شغلی موفق داشت. او هشت سال از ربکا جوان‌تر بود و مانند خودش، داشتن فرزند را چیزی می‌دانست که باید از آن اجتناب کرد.
اما پیش از این رابطه، ربکا دو نامزدی به هم خورده و یک رابطه‌ی بلندمدت را تجربه کرده بود که در آن سال‌ها مورد خیانت واقع شده بود. تمام دوستان نزدیکش از این موضوع خبر داشتند، ولی هیچ‌کس چیزی به او نگفته بود. ربکا این تجربیات را شکست‌هایی شخصی و ناشی از اشتباه خودش تلقی می‌کرد، هرچند نمی‌توانست دقیقاً توضیح دهد که چه اشتباهی مرتکب شده است.
ربکا دوستان نزدیک زیادی داشت و در چندین سرگرمی مختلف استعداد بالایی نشان می‌داد از جمله موج‌سواری و سفال‌گری؛ آثار او در گالری‌های محلی به نمایش درمی‌آمد و برایش منبع درآمد ثابتی بود.
با این وجود، ربکا احساس می‌کرد که “پکیج کامل” نیست. فقط روابط عاطفی نبود که برای او دردسر عاطفی ایجاد کرده بود.
ربکا از یک دانشگاه برتر با رتبه‌ی ممتاز در رشته‌ی طراحی صنعتی فارغ‌التحصیل شده بود، اما در طول سال‌ها، میان شغل‌ها جابه‌جا شده بود و دائماً در این تردید بود که آیا ترجیح می‌دهد برای خودش کار کند یا برای دیگری. او فردی چندمهارتی و بسیار توانمند بود که می‌توانست به‌راحتی در حوزه‌های مختلف مشغول به کار شود، ولی این تلاش‌ها اغلب با وسوسه‌ی سفرهای بلندمدت کاری یا تفریحی به خارج از کشور متوقف می‌شدند.
اکنون، در میانه‌ی عمر، ربکا به تصمیمات زندگی‌اش فکر می‌کرد تصمیماتی که باعث شده بود با درآمد ماهانه‌ی اندک، بدون هیچ پس‌انداز یا دارایی زندگی کند.

وضعیت ربکا از نظر تشخیصی، به‌مراتب چالش‌برانگیزتر از جیک است.
او هیچ سابقه‌ی واضحی از علائم ADHD در کودکی ندارد و همین باعث می‌شود برخی از درمانگران فوراً احتمال ADHD را رد کنند.
اما ربکا گزارش می‌دهد که در روابط و شغل‌هایش بی‌ثباتی متوسطی داشته، همچنین تصمیمات زندگی‌اش اثرات مالی منفی داشته‌اند. او دائماً احساس سرزنش خود و تردید در خود دارد. این تجربیات منفی می‌توانند با الگوی بی‌قراری ذهنی (نوعی بیش‌فعالی ذهنی) مرتبط باشند.
اما وقتی ربکا چک‌لیست ADHD را پر می‌کند، فقط سه علامت بی‌توجهی و دو علامت بیش‌فعالی/تکانشگری گزارش می‌دهد که برای دریافت تشخیص ADHD کافی نیست.
درمانگر ربکا ممکن است دچار تردید شود که آیا باید این تشخیص «مرزی» را ثبت کند یا نه. اما با انجام ارزیابی‌های دقیق‌ترمثلاً مصاحبه با شریک عاطفی ربکا کمی اعتماد به‌نفس بیشتری پیدا می‌کند.
پارتنر او، ربکا را فراموش‌کار، ناتوان در انجام کامل کارهای خانه، پرحرف و حواس‌پرت توصیف می‌کند ویژگی‌هایی که «جزئی از شخصیتش» هستند.
در نهایت، درمانگر ارزیابی‌کننده ربکا به اصل اساسی بازمی‌گردد:
“آیا این علائم بر عملکرد زندگی او تأثیر می‌گذارند یا نه؟”
و تصمیم می‌گیرد که تشخیص ADHD را بدهد.
اما به‌راحتی می‌توان تصور کرد که یک درمانگر دیگر، این وضعیت را «ADHD خفیف» یا زیرآستانه‌ای (subclinical) دانسته و تشخیص را رد کند؛ با این استدلال که علائم شدت کافی برای اختلال در زندگی روزمره ندارند و سابقه‌ی کودکی نیز قطعی نیست.

بسیاری از افراد، مانند ربکا، در ناحیه‌ی خاکستری منحنی ADHD قرار دارند.
اما قبل از آن‌که ADHD ربکا را کاملاً رد کنیم، بیایید یک استدلال قابل‌دفاع برای درمان افراد مبتلا به ADHD خفیف یا زیرآستانه‌ای را در نظر بگیریم:
• نخست: بسیاری از این افراد، در آینده ممکن است دچار ADHD کامل شوند. بنابراین، کمک به ربکا در حال حاضر مثلاً با روش‌هایی مانند درمان شناختی-رفتاری (CBT) یا دوز پایین دارو می‌تواند نقش پیشگیری داشته باشد.
• تحقیقات نشان می‌دهد ADHD خفیف لزوماً با تفاوت‌های شناختی کلاسیک ADHD (مانند نقص عملکرد اجرایی) همراه نیست و معمولاً سابقه‌ی خانوادگی ندارد.
• افراد دارای ADHD زیرآستانه‌ای معمولاً دچار اختلال عملکرد جدی یا بیماری‌های هم‌زمان نیستند و حتی ممکن است نسبت به افراد دارای ADHD متوسط تا شدید، مزایایی مانند خلاقیت را تجربه کنند.


با این حال، در مقایسه با جمعیت عمومی، آن‌ها در معرض خطر بیشتری برای مشکلات ثانویه (مانند سوءمصرف مواد) هستند. همچنین به درمان، واکنشی مشابه افراد دارای ADHD کامل نشان می‌دهند.
بنابراین، اگر درمانگر ربکا احساس کند که او از درمان سود خواهد برد، ممکن است تشخیص رسمی را برای فراهم کردن امکان دریافت مراقبت پزشکی ثبت کند.

در سال‌های اخیر، عواملی متعدد در حال سوق دادن افرادی با ADHD خفیف یا زیرآستانه‌ای مانند ربکا به سمت کلینیک‌ها بوده‌اند، که یکی از مهم‌ترین آن‌ها، جنبش نوظهور نورودایورسیته (neurodiversity) است.

✦ تحول شخصی ربکا پس از تشخیص
ربکا، پس از دریافت تشخیص ADHD، احساس کرد که برای اولین بار زندگی‌اش را شفاف می‌بیند و با شروع درمان، تسکین و آرامش قابل‌توجهی را تجربه کرد. این تجربه‌ی دگرگون‌کننده، در بسیاری از بزرگسالانی که در سال‌های اخیر با تشخیص ADHD خفیف مواجه شده‌اند، پرسش‌هایی جدی درباره‌ی سخت‌گیری‌های تاریخی معیارهای تشخیصی ADHD ایجاد کرده است.

✦ نورودایورسیته: چارچوبی فراگیرتر برای ADHD
جنبش نورودایورسیته استدلال می‌کند که افرادی مانند ربکا که ممکن است همه‌ی معیارهای رسمی مانند شدت اختلال یا علائم در کودکی را نداشته باشند نباید از داشتن تشخیصی که با هویت شخصی و تجربه زیسته‌شان همخوانی دارد محروم بمانند.
بر اساس این نگاه، ADHD نه صرفاً یک اختلال، بلکه نوعی متفاوت و معتبر از عملکرد عصبی است حتی اگر سطح «اختلال عملکرد» فرد پایین باشد.

✦ مفاهیم جدید در تشخیص: “نقاب‌زدن” و “جبران کردن”
درمانگری که از این چارچوب پیروی می‌کند، ممکن است به مفاهیمی چون:
• نقاب‌زدن (Masking): تلاش برای پنهان کردن علائم به‌منظور تطابق با هنجارهای اجتماعی
• جبران‌سازی (Compensation): به‌کارگیری راهکارهایی برای کاهش اثر علائم بر زندگی روزمره
توجه ویژه‌ای داشته باشد.
بر این اساس، ممکن است نبود علائم در دوران کودکی یا فقدان اختلال عملکرد شدید در بزرگسالی را به نقاب‌زدن موفق یا جبران‌سازی موثر نسبت دهد و همچنان تشخیص ADHD را مطرح کند.
حتی این پرسش نیز مطرح می‌شود:
آیا خستگی مزمن ناشی از تلاش بی‌وقفه برای پنهان کردن ADHD، خود نوعی اختلال عملکرد نیست؟
جالب است بدانید که در DSM-5، اکثر اختلالات روانی نیاز به وجود «ناراحتی یا اختلال عملکرد» دارند، اما ADHD فقط با اختلال عملکرد عینی تعریف شده است که ممکن است نیاز به بازنگری داشته باشد.

✦ ربکا: یک نمونه‌ی روشن از جبران‌سازی
در مورد ربکا، درمانگر ممکن است به هوش بالا، توانمندی‌های متعدد، و شخصیت جذاب او اشاره کند که در کودکی علائم را پنهان کرده‌اند.
همچنین، داشتن مهارت‌های درآمدزا و یک شریک زندگی که هزینه‌ی مسکن را تامین می‌کرد، شاید باعث شده که بی‌قراری درونی‌اش به یک بحران مالی یا عملکردی جدی تبدیل نشود. این نگاه به شرایط محافظت‌کننده‌ی محیطی می‌پردازد.
حتی جیک هم بدون حمایت شدید والدینش شاید به شدت زمین می‌خورد. پس شاید باید درک جامع‌تری از اختلال ADHD داشته باشیم، نه صرفاً نگاه به نمره چک‌لیست.

✦ انفجار تشخیص‌ها و تأثیرات اینترنت و پاندمی
در دهه‌ی ۲۰۲۰، موجی از بیداری روان‌شناختی در میان زنان رخ داد. زنان بسیاری در دهه‌های ۲۰، ۳۰ و ۴۰ زندگی‌شان برای نخستین‌بار با تشخیص ADHD مواجه شدند.
عوامل مؤثر در این رشد:
• پاندمی کرونا، که باعث شد زمان بیشتری در فضای مجازی سپری شود.
• شبکه‌های اجتماعی، که محل اشتراک‌گذاری تجربیات متنوع ADHD شدند.
• رشد محتواهایی با تیترهایی مانند «علائم پنهان ADHD» که بازتاب علمی نداشتند، اما بسیار دیده شدند.
• تبلیغات گسترده‌ی دیجیتال‌کلینیک‌ها با هدف فروش خدمات تشخیصی یا درمانی ADHD، که افراد زیادی مانند ربکا را به خود جلب کردند.
• ظهور جنبش زنان ADHD، با طرح این ادعا که معیارهای تشخیصی تاریخی، علائم دختران و زنان را نادیده گرفته‌اند.

✦ پژوهش‌های جدید: ADHD یک اختلال پایدار نیست
نکته‌ی جالب دیگر از پژوهش‌های اخیر:
ADHD می‌تواند در طول زندگی فرد بی‌ثبات باشد.
یعنی بسیاری از افراد، در برخی سال‌ها معیارهای رسمی تشخیص را دارند و در برخی سال‌ها نه.
• نیازهای محیطی متغیر (مانند دورکاری، فرزندآوری، یا تغییر شغل) می‌تواند شدت علائم را بالا و پایین کند.
• حتی افرادی که تشخیص ADHD ندارند، می‌توانند به‌طور موقت، علائمی مشابه را تجربه کنند.
این نگاه با مدل تعامل ژن و محیط هم‌راستا است:
اگر محیط فرد به‌گونه‌ای باشد که علائم ADHD را تشدید کند، فردی که در مرز ADHD قرار دارد، ممکن است ناگهان دچار علائم شدیدتر شود و در نتیجه، نیاز به درمان پیدا کند.

✦ نتیجه‌گیری
در این فضا، تشخیص ADHD به‌ویژه در موارد خفیف دیگر فقط یک تصمیم بالینی نیست، بلکه تصمیمی اجتماعی، فرهنگی و حتی سیاسی نیز هست.
آیا باید منتظر بمانیم تا عملکرد فرد به‌شدت مختل شود، یا باید به تجربه‌ی زیسته و دردهای نهان توجه کنیم؟
پاسخ این سؤال در حال تغییر است و ربکا، نمادی است از نسلی که در حال بازتعریف ADHD از نو است.

این ایده با نتایج یک بررسی گسترده از مطالعات همخوانی دارد: در سراسر جهان، علائم ADHD در دوران پاندمی افزایش یافته است. این موضوع همچنین با داده‌های سرشماری که من با همکارم از مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC) در بالتیمور مرور کردم، تطابق دارد. بنابراین، اگر علائم ADHD در دوران پاندمی بدتر شده و مردم بیشتر در فضای آنلاین و از طریق محتوای #ADHD درباره آن صحبت کرده‌اند، منطقی است که افراد بیشتری که در ناحیه خاکستری قرار دارند شروع به پرسش درباره داشتن ADHD کنند. اما واقعاً چه چیزی باعث افزایش ناگهانی تشخیص‌های رسمی شده است؟ یکی از دلایل محتمل، رشد خدمات تله‌هلث (ارائه مراقبت‌های پزشکی از راه دور) آسان‌دسترسی است، مانند آنچه شرکت‌های آنلاین سلامت روان ارائه می‌دهند. بر اساس گزارشی از CDC در سال ۲۰۲۴، حدود یک‌پنجم بزرگسالان مبتلا به ADHD تشخیص خود را از طریق روش‌های آنلاین دریافت کرده‌اند و نیمی از آن‌ها در سال‌های اخیر از تله‌هلث برای مراقبت‌های مرتبط با ADHD استفاده کرده‌اند.


یک پزشک باید چه کند؟ آیا باید به فردی که معمولاً علائم زیرآستانه‌ای دارد، در دوره‌ای خاص که علائمش به شدت بالاتر رفته است، تشخیص بدهد؟ این احتمالاً بیش‌تشخیصی نیست، زیرا احتمالاً آن فرد تمام معیارهای ADHD را دارد (DSM-5 نیاز دارد که چندین علامت از کودکی وجود داشته باشد، نه سندروم کامل). در سال‌های آینده، احتمالاً حوزه کلی ADHD به پذیرش نوسان‌های آن در طول عمر و عوامل محرک شدت‌یابی علائم بیشتر توجه خواهد کرد. تشخیص ADHD به طور اجتناب‌ناپذیری فراگیرتر خواهد شد زیرا دانش درباره نوسانات ADHD وارد عمل بالینی می‌شود. پزشکان کمتر احتمال دارد که تشخیص را به افرادی که نوعی از ADHD دارند که علائمش روشن و خاموش می‌شود، رد کنند.


با مشاهده خود در فهرست رو به گسترش علائم مرتبط و جمع‌سپاری شده‌ی ADHD، بزرگسالان بیشتری نسبت به گذشته ممکن است خود را تشخیص دهند یا به احتمال ADHD فکر کنند. برخی ممکن است حتی به‌طور حضوری به پزشکان قدیمی خود مراجعه کرده باشند. امروزه پزشکان با معماهای تشخیصی پیچیده‌تری روبرو هستند، زیرا بیماران علائم ADHD خود را بیشتر با علائم غیر-DSM که در شبکه‌های اجتماعی محبوب شده‌اند، توصیف می‌کنند؛ مانند «تمرکز شدید»، «واکنش هیجانی» و «حساسیت به طرد شدن».
مشخص نیست که چارچوب نورودایورسیته تا چه حد در میان پزشکان به اندازه شبکه‌های اجتماعی پذیرفته شده است، اما قطعاً تنش رو به افزایشی میان دیدگاه‌های سنتی و جایگزین درباره تشخیص ADHD در بین پزشکان وجود دارد. فرض این است که پزشکان باید از میان مجموعه‌ای از فرضیات عبور کنند تا ADHD واقعی فردی که آسیب‌دیدگی چندانی ندارد را بیابند؛ این امر برای بسیاری دشوار است. اگرچه سطح ویژگی‌های ADHD در فرد با بار ژنتیکی آن ارتباط قوی دارد، اما هیچ نشانگر زیستی قطعی برای ADHD وجود ندارد. برخی افراد با ریسک ژنتیکی بالا، علائم نشان نمی‌دهند و برخی افراد مبتلا، بار ژنتیکی قوی ندارند. ویژگی‌های ADHD تحت تأثیر تعامل پیچیده عوامل زیستی، روانی و محیطی است.
برخی پزشکان نگرانند که مرزهای ADHD بیش از حد ذهنی شود و این اعتبار آن را خدشه‌دار کند.
از سوی دیگر، ADHD بهتر است به عنوان مجموعه‌ای از زیرویژگی‌های شناختی (مانند حافظه کاری، پاسخ به پاداش، توانایی مهار رفتار) در نظر گرفته شود که با هم ویژگی کلی رفتاری ADHD را می‌سازند. افرادی که نمره بالایی در چک‌لیست رفتاری ADHD می‌گیرند، ترکیب‌های مختلفی از این زیرویژگی‌ها را نشان می‌دهند. بنابراین، مسیرهای نورو‌بیولوژیکی متعددی به ADHD وجود دارد و شدت آن‌ها تحت تأثیر عوامل پایدار یا گذرا تغییر می‌کند. چون ADHD چنین دسته متنوعی است، هیچ آزمایش شناختی عینی و قابل اعتمادی برای تأیید قطعی تشخیص وجود ندارد. در عوض، ما پزشکان بر ثبت الگوی رفتاری پایدار و مختل‌کننده که توسط چندین فرد تأیید شده است، تکیه می‌کنیم.


در حال حاضر، هم طرفداران پرحرف و هم مخالفان چارچوب نورودایورسیته در میان پزشکان وجود دارند. من همچنین با پزشکان با ذهن باز برخورد کرده‌ام که چارچوب نورودایورسیته را منطقی می‌دانند اما در کنار گذاشتن معیارهای سختگیرانه اختلال عملکرد و شروع در کودکی مردد هستند. آن‌ها نگرانند که مرزهای ADHD بیش از حد ذهنی شود و اعتبار آن خدشه‌دار گردد. آن‌ها بسیار از تشخیص محافظت می‌کنند زیرا این اختلال برای کسانی که معیارهای سختگیرانه را دارند، بسیار ناتوان‌کننده است.
ADHD همیشه از طرف شکاکان عمومی و حوزه پزشکی با انگ و تردید مواجه بوده است. به دلایل مختلف، همین میزان بررسی و تردید بر تشخیص‌های مرتبط مانند اختلال طیف اوتیسم یا اختلال یادگیری یا بیماری‌های طیفی مانند فشارخون یا دیابت اعمال نشده است. از آنجا که ویژگی‌های ADHD در یک پیوستار قرار دارند و می‌توانند در جمعیت عمومی ظاهر شوند، معیارهای اختلال عملکرد و شروع در کودکی نقش مهمی به عنوان چک و تعادل داشته‌اند. خط تشخیصی ناگزیر مبهم‌تر خواهد شد اگر این معیارها کنار گذاشته شوند.


ADHD مستعد تشخیص اشتباه است و بنابراین روایت بیش‌تشخیصی همیشه برای کسانی که بیرون از جامعه ADHD هستند، جذاب بوده است. به عنوان بخشی استاندارد از فرآیند تشخیص بزرگسالان، پزشکان باید از میان یک روند پیچیده تشخیص افتراقی عبور کنند و «شبه‌ADHD» را رد کنند. توجه کنید که مشکلات توجه، دومین علامت شایع هر اختلال در DSM-5 است. عوامل بسیاری غیرمرتبط با ADHD می‌توانند محیط شیمیایی عصبی ساختارهای مغزی مرتبط با ADHD را تغییر دهند و باعث بروز شبه‌ADHD شوند؛ مانند اختلالات روان‌پزشکی مثل اضطراب و افسردگی، عوارض جانبی داروهای غیر مرتبط، پاسخ‌های طبیعی به استرس یا کمبود خواب، اختلالات غدد درون‌ریز و تغییرات فیزیولوژیک مثل کم‌کاری تیروئید یا یائسگی. تشخیص افتراقی معمولاً زمان‌برترین بخش ارزیابی دقیق ADHD بزرگسالان است و گاهی چند جلسه طولانی لازم است تا به اطمینان برسد. سیستم‌های درمانی مدرن همیشه نمی‌توانند این سطح از دقت را فراهم کنند و این، زمینه‌ای برای تشخیص اشتباه ایجاد می‌کند.


اما به همان اندازه که تشخیص اشتباه وجود دارد، تشخیص ندادن هم رایج است. بسیاری از بزرگسالان مبتلا به ADHD که دیر تشخیص داده می‌شوند، ابتدا با سیستم سلامت روان برای تشخیص‌های هم‌زمان مانند اضطراب، سوءمصرف مواد یا افسردگی در تماس هستند. اغلب ADHD تشخیص داده نشده علت اصلی این شکایات ثانویه است، اما توسط چشم غیرمتخصص دیده نمی‌شود. بنابراین، به ازای هر بیش‌تشخیص ADHD، احتمالاً یک کم‌تشخیص هم وجود دارد.


پاندمی کووید-۱۹ به طور جهانی مشکلات روانی را تشدید کرد و باعث هجوم افرادی شد که به دنبال کمک برای ADHD و دیگر مسائل بودند (مثلاً کمبود داروی محرک ادرا) که ناشی از افزایش تقاضا برای درمان ADHD بود. این تقاضای بی‌سابقه نیاز به افزایش تعداد ارائه‌دهندگان خدمات را به دنبال داشت که بسیاری از پزشکان خانواده و پرستاران را به سمت تشخیص اولین موارد ADHD بزرگسالان سوق داد (علاوه بر استارتاپ‌های دیجیتال تشخیص فوری که پیش‌تر به آن‌ها اشاره شد). ارائه‌دهندگان تازه‌کار که تازه یاد گرفته‌اند تشخیص ADHD بزرگسالان را انجام دهند، اذعان دارند که اطلاعاتی از منابع محبوب می‌گیرند. در حالی که ممکن است نسبت به متخصصان باتجربه بیشتر در تشخیص اشتباه ADHD آسیب‌پذیر باشند، اما ممکن است دیدگاه‌های فراگیرتری نسبت به ماهیت ADHD در بزرگسالان داشته باشند.

آیا زمان تقسیم تشخیص ADHD به اختلالات جداگانه است؟
دسته‌بندی‌های تشخیصی ما باید بهتر بتوانند چهره‌های مختلف ADHD را ثبت کنند.
دانشمندان مدت‌هاست ADHD را مجموعه‌ای از اختلالات مرتبط که بر خودتنظیمی تأثیر می‌گذارند، می‌شناسند و این باعث شده ADHD به یک دسته‌بندی چتر مانند برای هر کسی که مشکلات توجه دارد تبدیل شود. این تلفیق تشخیصی ممکن است فراگیری ADHD را گسترش داده و نرخ‌های تشخیص را به سطحی رسانده که برای عموم ناخوشایند باشد.
تقسیم‌بندی، نه بی‌اعتباری ADHD، می‌تواند مورد بررسی باشد. برای مثال، در ۷۵ سال گذشته، DSM تشخیص افسردگی واحد را به دسته‌های جداگانه‌ای مانند اختلال افسردگی عمده، اختلال افسردگی مداوم، اختلال خلقی مختل‌کننده و اختلال پیش از قاعدگی تقسیم کرده است. شاید زمان آن رسیده که همین کار با ADHD نیز انجام شود.


فرآیند تقسیم ADHD به چندین اختلال باید از طریق پژوهش دقیق انجام شود که تمام پیامدهای تغییرات تشخیصی را بررسی کند. همچنین واژگان مربوط به تغییرات آینده اهمیت دارد. مانند اختلالات افسردگی، بازسازماندهی دسته وسیع‌تری از اختلالات توجه و خودتنظیمی ممکن است براساس مواردی مانند شدت (آیا فرم خفیف ADHD داریم که عمدتاً بر عوامل روانی اثر می‌گذارد؟)، سیر بیماری (آیا نسخه‌های جنسیت‌محور برای دختران و زنان با شروع در دوره بلوغ یا پیش از یائسگی وجود دارد؟)، پایداری و ثبات (آیا ADHD می‌تواند با عوامل محیطی نوسان داشته باشد؟)، و ویژگی‌ها (آیا نوعی ADHD وجود دارد که عمدتاً به صورت بی‌نظمی هیجانی تجربه شود؟) انجام شود.
نکته کلیدی این است که تجربه هر فرد از مشکلات مشابه ADHD و تأثیرات آن بر زندگی کاملاً معتبر است. دسته‌بندی‌های تشخیصی ما باید بهتر بتوانند چهره‌های متعدد ADHD را ثبت کنند و به بیماران و پزشکان کمک کنند که درباره تشخیص به تفاهم برسند. تا زمانی که اختلالات متنوع توجه و خودتنظیمی به درستی طبقه‌بندی نشوند، ADHD فراگیرتر خواهد شد و اشکال جدیدتری از مشکلات خودتنظیمی به تنها دسته تشخیصی موجود افزوده خواهد شد. هرچند دلایل زیادی وجود دارد که تلفیق تشخیصی مشکلات‌ساز است، افراد مانند جیک و ربکا هنوز نیاز به کمک دارند و ما باید مطمئن شویم که این کمک به آن‌ها می‌رسد.

اسامی و اطلاعات و جزئیات افراد تغییر داده شده‌اند تا محرمانگی بیماران حفظ شود.